黃煌:桂枝茯苓丸醫話八則

作者:黃帝有道  來源/微信公眾號:jrbchf 發布日期:2019-10-28


導讀:大家都知道桂枝茯苓丸是一個好方,可是怎幺用?都用在哪些瘀血證里?小編心里確實是一團漿糊。黃煌老師以醫話的形式講了8個故事,談了他臨床應用桂枝茯苓丸的加味和合方方法并適應癥,很有收獲。
老仲身上的紫斑
今天蘇北沭陽的老仲來第三次復診,病情與去年11月的初診相比已經有明顯的好轉。
當時,他患腦梗,左半身不遂。過量的喝酒、長期缺乏運動,不科學的生活方式,使他50歲剛到就有了糖尿病、高血壓、高脂血癥、脂肪肝,血脂高達6。碩大的腹,暗紅的舌,還有漲紅的臉。記得在按壓其腹部,疼痛、脹滿,他驚恐害怕:是否還有更重的病?他也憂郁,經常失眠,第一次感受到失去行動自由的他,在醫生面前流下了悔恨的淚水。
我給他服用的是大柴胡湯合桂枝茯苓丸。
3月份他來復診,就感覺身體輕快了許多。效不更方,我囑其原方繼續服用。今天,他的步態已經接近正常,血脂降為4。空腹血糖也接近正常。舌質轉紅活,面色也白了不少。他笑著告訴我,很多老朋友都不知道他竟然患過那等重病。他還告訴我,他服藥很認真,每天三次,每次都是一大碗!
這次,發現了一個特別的現象——滿身的皮下暗斑。他撩起衣服,讓我看他的皮膚上許多淡紫色的暗斑,不是丘疹,不是出血點,也不是皮下紫癜,壓之不褪色,大片的,幾乎在軀干上,不痛不癢。猶如刺青,但顏色更淡些。據他說,去年冬天就有了,開始是紅色的,后來服用中藥以后就變淡了,變紫了。他問:是否是體內的瘀血發出來的緣故?
我無法肯定地回答。人體有無數的秘密,病人有許多的疑問,做醫生真是不容易!
桂枝茯苓丸方證的一角
從小火瓦巷的家到科巷菜場,82歲的L老居然能夠徒步來回,讓全家高興。他10年前肺泡破裂大出血后,反復肺部感染,經常右胸痛,動則氣促,便秘,腰痛腿軟,行走困難。當時的肺部攝片提示右下肺團塊狀軟組織影,占位可能,右側胸腔積液。我給他用的方如下:桂枝20克、茯苓20克、赤芍20克、丹皮20克、桃仁20克、懷牛膝20克、制大黃10克、丹參20克。僅僅服用一周,效果如此明顯,我也感到高興。
近幾年來,我用桂枝茯苓丸加味方治療瘀血肺病屢屢得效。這些肺病,大多是陳年久病,或是咳喘為主的慢性阻塞性肺氣腫,或是不明原因的肺動脈高壓,或是糖尿病導致的肺部出血,或者是支氣管哮喘,或者是間質性肺病等,或是先天性心臟病等。病雖不同,瘀血則一。其表現有在上的面色暗紅、唇舌紫暗、動則氣喘、胸痛等,在下的便秘、腰痛、下肢浮腫、抽筋、發冷以及兩腿皮膚甲錯發暗等。
這些案例常常讓學生大惑不解。因為從《金匱要略》原文來看,確實是很難將桂枝茯苓丸與肺病聯系起來的。桂枝茯苓丸的經典方證比較簡略:“婦人素有癥病,經斷未及三月,而得漏下不止,胎動在臍上者”。(《金匱要略?第二十篇?二條》)遵循古法,后世也大多用桂枝茯苓丸下死胎、消癥瘕、止漏下,范圍大多局限在婦產科臨床。
但是,縱觀當今中外臨床,桂枝茯苓丸的應用范圍確實大大拓展了,呼吸科、心血管科、神經內科、皮膚科、男科、皮膚病、外科均有應用的機會。其實,不僅僅是桂枝茯苓丸,許多經方均是如此。無數經方現代應用的成功事實向我們提示了一個十分重要的規律:經方的應用要讀經典原文,但不能拘泥于經典原文。清代醫家呂震名說的好:“凡讀仲景書,既從有字句處知其定法, 又當從無字句處參其活法” 。定法,是既有的經驗和規矩;活法,是尚待發現的規律和處理問題的原則。在經方家看來,讀經典,就是要善于通過經典原文對經方方證進行整體的復原,猶如古生物學家能從一個恐龍的骨骼化石進行全身復原的一樣。經典表述的方證是真實的,但是不完全的。如果說方證是冰山,那經典方證就是那浮出水面的一角。
遲到的桂枝茯苓丸
2010年2月15日,25歲的八一女籃隊員王凡因肺梗塞去世。
肺梗塞是肺栓塞后因血流阻斷導致的肺組織壞死。引起肺栓塞的常見栓子是深靜脈血栓,還可有脂肪、腫瘤栓子和氣體等。此病起病急,有呼吸困難、胸痛和咯血等,死亡率極高。王凡就在301醫院昏迷23天未能幸免。此病的急癥是輪不到我們治療的,我曾經治療過一例慢性肺栓塞病人。此人為老年男性,一年數次急診搶救入院,后用桂枝茯苓丸加川芎、丹參,并服大黃?蟲丸等,較好地控制了病情,患者數年穩定。這個患者形體消瘦、面色青黃、眼圈發黑如熊貓眼,口唇紫暗,肌膚甲錯,一看就是中醫所說的瘀血體質。我上網看了一下王凡生前的照片,發現她的臉色也偏黃,而且眼圈也發暗,口唇也不鮮紅,可見她早有瘀血隱患。我想,如果王凡早點服用中藥調理,自己也注意休息,可能就會逃過一劫。但為時已晚,一代女籃驍將,說走就走了!
桂枝茯苓丸是古代的下死胎方,后世的應用范圍非常廣,特別是日本漢方,將桂枝茯苓丸作為活血化瘀的基本方用于各科臨床。我在臨床發現桂枝茯苓丸對血栓性疾病有效,不僅是肺栓塞,對心肌梗塞、腦梗塞以及下肢的靜脈血栓也有效果。只是有時需要合方,或合血府逐瘀湯、或合黃芪桂枝五物湯,或合大柴胡湯,或合柴胡加龍骨牡蠣湯,或合大黃?蟲丸,或合桃核承氣湯,或合本人驗方四味健步湯,“病”“人”同調,效果要更好些。
遲到的建議,桂枝茯苓丸。除了對王凡去世的哀悼之外,更希望這點小小的經驗,能引起各位網友對體質調理的關注,更希望引起中醫界對桂枝茯苓丸這種經方應用范圍擴展的關注。桂枝茯苓丸不是僅僅是治療子宮肌瘤的成藥,其中蘊含的巨大能量需要好好地去利用和開發。
桂枝茯苓丸治療肺病
人但知桂枝茯苓丸是婦科方,卻不曉其也是內科良方,用于肺病頗佳。
前不久在江陰診治一老人,患慢性阻塞性肺氣腫,一月數發,必住院輸液吸氧,稍能穩定。其人身板硬朗,但面紅如酒后,談話中氣喘吁吁。斷為肺循環不佳,用桂枝茯苓丸加川芎、丹參。一月后復診,告訴咳喘大平,未再住院,老人滿心歡喜。
桂枝茯苓丸治療肺病的案例不少。一安徽老者,有糖尿病,咳嗽痰血暗紅已數月,排除肺占位,面暗紅,舌底靜脈迂曲。用桂枝茯苓丸加懷牛膝大黃,其血不久便止。
一中年男子,右胸刺痛數月,檢查發現右肺上有陰影,診斷為右上肺陳舊性肺結核,右下肺局限性纖維化伴有肺部感染。其人面部灰暗,眼圈發黑,唇舌暗紅,舌下靜脈瘀紫。有心臟搭橋手術史。給服桂枝茯苓丸加川芎、丹參、當歸,半月后胸痛大減,續用半月,胸悶痛消失,臉色紅潤。
還有一位慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)的患者,兩目暗黑如熊貓,嘴唇紫暗,心悸,動輒氣喘,甚則暈厥。方用桂枝茯苓丸加甘草、川芎,其中桂枝20克、肉桂10克。另再口服大黃?蟲丸。一月后復診,其臉色由青色轉紅潤,精神明顯好轉,心慌消失,腹中痞脹減輕。凝血酶原時間由原來8月22日查的41秒減少為18.2秒(正常為11-14秒)。至于用桂枝茯苓丸合大柴胡湯治療支氣管哮喘,我已經多次提及,在此不再贅述。
根據我的經驗,桂枝茯苓丸是治療肺病的又一良方,一是平喘。這種喘,不是中醫人常說的風寒束表的肺氣郁閉,也不是腎不納氣的虛喘,而是一種瘀血喘。二是治胸痛。這種痛,非痰熱結胸,也非寒實結胸,也是瘀血在胸膈。所謂瘀血,用現代的話來說,就是肺循環障礙。這種狀態的識別,主要看面色和舌象,其特征是面紅如酒后,紫紅或潮紅,唇舌紫暗,舌底靜脈迂曲充盈顯見。有的患者可以出現眼圈發黑、面部皮膚毛孔粗大,以及下肢皮膚干燥脫屑,或浮腫,或足冷如冰。這種狀態,前人常稱之為“戴陽”,大多需要用肉桂以引火歸元。其實,這就是一種桂枝證,特別是桂枝茯苓丸證。桂枝茯苓丸服用后可以平喘,同時可以改善睡眠、通便、利腰膝等。其原理,就是活血化瘀,改善肺循環,從而改善心肺功能。
桂枝茯苓丸加大黃牛膝下瘀血如神
桂枝20克、茯苓20克、丹皮15克、赤芍30克、桃仁20克、懷牛膝60克、制大黃10克。這是我給X女士的老父親所開的處方——桂枝茯苓丸加大黃牛膝。
2個月前,X女士告訴我,他父親胸悶異常,無法行走,恐為時不久,情緒低落,邀我出診。前往X老居室,見其雖然已經是90歲的高齡,但形體依然魁梧,只是臉色黝黑發紅,端坐在椅子上,無法行走。訴說胸悶腹脹,觀其腹部,碩大如鼓,猶如彌勒佛,按之不痛但也不柔軟。而察其兩下肢,浮腫,按之如泥。大便十分困難,必須依賴開塞露,否則干燥難解。我看是腰腿少腹有瘀血沉積,所以,苦腹脹。當用大劑桂枝茯苓丸加大黃牛膝。囑七劑后聯系。
一周后反饋,藥后感到舒適,囑效不更方,再服一月。昨天,X女士女士在電話中高興地告訴我:他老父親的肚子小了一圈,下肢浮腫也退了,大便順暢。老人能夠每天出來走走,心態好了許多。
桂枝茯苓丸善于消解少腹腰腿瘀血。女人痛經、漏下、閉經、不孕者,男人便秘、腰痛、前列腺增生、下肢浮腫、腳痛等,都可用此方。加大黃、懷牛膝更佳。大黃、桂枝、桃仁,為活血化瘀的經典組合,猶如桃園三結義,能通調血脈,清除淤積。牛膝利腰膝,能通經活血,并治少腹痛。前人說牛膝能引藥下行,是否能如此不好說,但牛膝的作用部位在下肢,倒是明顯的。而且,牛膝能治大肚子。先前治療一中年男子,腹大如懷八月胎兒,外號大肚子。用大量牛膝后明顯松快縮小。
桂枝茯苓丸加大黃、牛膝,我常用于各種血栓性疾病。X老就是下肢靜脈血栓可能,如不加治療,瘀血沖胸,也會釀成大禍。
后續:近治一產婦,順產三周后惡露仍為紅色血性物,B超顯示子宮底有7.8以及8.1毫米的強回聲光條,醫院建議馬上清宮。病家畏懼,改服經方桂枝茯苓丸加大黃牛膝,9月1日服藥,3劑血止,5日復查宮內已經很干凈了。
下肢靜脈血栓—— 桂枝茯苓丸加四味健步湯
毛某,男,51歲。2004年11月底因左腿腫痛確診為左下肢靜脈血栓,血栓長度20cm,曾在當地住院治療。醫生欲手術去栓,患者畏懼手術,但用靜脈抗栓治療無效。希望服用中藥試試。2005年5月21日開始服用如下湯方:桂枝10克、肉桂5克、茯苓15克、桃仁12克、丹皮10克、赤芍15克、白芍15克、懷牛膝30克、丹參12克、石斛20克、紅花10克。服用兩月,復查B超下肢靜脈血栓已消失。
靜脈血栓絕大多部分發生在下肢,而且多為左下肢,患肢腫脹、增粗、疼痛,發病迅速。其并發癥肺梗塞的發病率和死亡率高,據說,美國每年約有50000至200000人死于肺梗塞。靜脈壁損傷、靜脈血流滯緩和血液高凝狀態是下肢靜脈血栓形成的三大要素。長期臥床、外科手術后、腎病、靜脈插管、心肌梗死、惡性腫瘤、吸煙、口服避孕藥、粗暴按摩、肥胖、高齡等均可成為誘發因素。本病的治療,現代醫學主要采取抬高患肢,自患肢靜脈滴注低分子右旋糖酐、復方丹參及小劑量溶栓劑,上述治療持續3天后癥狀仍不緩解并加重者,可考慮行介入治療。中藥治療一般也使用活血化瘀藥。
從中醫的角度看,患者的瘀血不僅是指下肢血管的血栓,而有其特有的診斷著眼點。首先,患者是一位體格壯實的中年男子,面色暗紅,腹部肌肉比較緊張;第二,左下肢腫脹疼痛,活動時疼痛加劇;第三,既往有痔瘡,近日頻發。痔瘡也是瘀血在下的指征。以上三條,符合瘀血在下的判斷。
本案使用的配方由經方桂枝茯苓丸和經驗方四味健步湯組成。桂枝茯苓丸是經典的活血化瘀方,有關論述可參見前案。
我重點說說本人的經驗方四味健步湯。該方由芍藥、懷牛膝、丹參、石斛組成。主要用來治療下肢疼痛為特征的瘀血性疾病,其作用部位以血管為主。許多糖尿病的并發癥,如糖尿病足、糖尿病腎病、靜脈血栓形成等經常有應用的機會。
本方中的這些藥物,大多是古代用于治療腰腿痛或步履乏力的藥物。芍藥是經方芍藥甘草湯的主要藥物,《傷寒論》用芍藥甘草湯來治療“腳攣急”,說藥后“其腳即伸”。有趣的是,《朱氏集驗方》將此方治療不能走路,改方名“去杖湯”。《神農本草經》也說芍藥“除血痹”,血痹,都是有疼痛。懷牛膝,《神農本草經》說得更清楚,說“主寒濕痿痹,四肢拘攣,膝痛不可屈伸”,唐宋方中多用來治療腰膝酸軟。還有石斛,古代多用來治療腳弱腰痛的病癥。比如《外臺秘要》記載的生石斛酒,用生石斛三斤,牛膝一斤,杜仲八兩,丹參八兩,生地黃三升,泡酒,用于治療風痹腳弱,腰胯疼冷。《辨證錄》有一方,名石斛玄參湯,用石斛一兩,玄參二錢,水煎服,治療胃火上沖,心中煩悶,怔忡驚悸,久則成痿,兩足無力,不能步履。
現在看來,這些腳弱腰痛的病癥,大多是糖尿病引起的,也有的是靜脈血栓之類的疾病。經過一段時間臨床驗證,發現此方效果很好,主要表現為下肢疼痛、麻木、抽筋、浮腫等癥狀的緩解,有些患者居高不下的血壓也能有所下降,有些患者多年困擾的便秘也能解決。方中的芍藥,有赤白芍藥兩種,習慣認為,白芍以養血柔肝為主,用于肌肉痙攣性疾病為主。赤芍以活血化瘀為主,用于舌質暗紫,或血液粘稠者較多。我臨床往往赤芍白芍一起用,用量根據病情調整。如果疼痛劇烈者,大便干結者,芍藥的總量可以達到120g。牛膝,有川牛膝、懷牛膝兩種飲片,根據習慣,懷牛膝具有補益肝腎的功效,所以,對于腰痛腳弱者,用懷牛膝比較好,量可以用至100克。
這個患者的效果還是比較好的,后來隨訪,在服用中藥三月后,血栓已消,局部遺留血栓囊殼,有腫脹感,痔瘡未發。余無不適。目前已經停藥。
尿毒癥的經方透析法
今天,常州那位尿毒癥患者的丈夫來電話,說服藥一周以后效果很好,肌酐已經從700多降到600多。而且,服藥后又來了月經,患者感到全身非常舒服。那是一位少婦,眼圈發黑,神情憂郁,因為不愿透析,來南京用中藥一試。我用的桂枝茯苓丸加大黃牛膝丹參川芎。我當時勸慰她,我們來想想辦法,先用用“經方透析法”治療!
桂枝茯苓丸本是古代下死胎方,也是活血化瘀的祖方,尤其是瘀血在下,此方最佳。不少腎病患者,多有瘀血證。其人或煩躁失眠,或頭痛頭暈,或腰痛腹痛。其客觀指證,一是面部暗紅,或兩目暗黑,舌質多暗紫;二是少腹壓痛,或左或右;三是小腿皮膚干燥,或如魚鱗,或暗黑,也有浮腫以及步履疼痛者。當然,其舌質多暗紫。
桂枝茯苓丸用于腎病,多配大黃、牛膝,如果有頭痛頭暈者,加丹參、川芎,而如果是糖尿病腎病,則還要配上石斛、黃芪。腎病患者越來越多,如何發揮經方的作用,需要探索。
一位癡呆老人服用的有效經方
前天從靖江來了好幾個索方者。靖江與我的家鄉江陰隔江相望,以前要乘輪渡過江,現在有了長江大橋,兩地也就連在一起了,兩地人也就以老鄉相稱了。來客一早就來排隊掛號,到下午才看到,但也毫無怨言,臉上還有笑容。
其中的一位女士是我的老病人了,她患有嚴重的便秘,檢查發現結腸冗長,結腸袋消失,外科醫生建議手術。我給她服用的是柴胡加龍骨牡蠣湯合梔子厚樸湯,后來居然有了便意,開塞露也可以停用。所以,她介紹了不少消化系統的病人來,而且效果都不錯。這次她來的目的,除了自己看以外,還為她的奶奶轉方。老人已經87歲,消瘦,去年冬天房顫發作,后又出現腦梗,至今年春天大都臥床不起,經常胡言亂語。我當時用的方是柴胡加龍骨牡蠣湯合桂枝茯苓丸與梔子厚樸湯。這位女士告訴我這張方很靈,服用以后,頭腦就會清醒,失眠、夜尿頻繁、煩躁,說話顛三倒四的現象就減少。但停藥個把月后,癥狀又會加重,再服此方,又會好轉。所以,這張配方也就間斷服用的。我沒有更方,慢性病還是要守方。這位女士小心收下處方簽,笑容滿面地走了。
這個反饋信息對我很重要。老年性癡呆是難病,柴胡加龍骨牡蠣湯與桂枝茯苓丸梔子厚樸湯合方對老年性癡呆有效,雖然是近期療效,而且也只是改善部分癥狀,但已經是不簡單了。這個信息提示我以后可以進一步觀察。我的許多經驗就是從個案開始摸索的。
柴胡加龍骨牡蠣湯是《傷寒論》方,方證的經典表述為:“胸滿,煩、驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉側者”。這都是精神神經系統疾病的部分常見癥狀,所以,我將此方經常用于抑郁癥、恐懼癥、神經癥以及腦萎縮、癡呆等。桂枝茯苓丸是活血化瘀的名方,老年人瘀血多,尤其是腦血管梗塞患者,多用此方。梔子厚樸湯只有三味藥,梔子、厚樸、枳實,經典方證是“心煩腹滿,臥起不安”,這正是焦慮癥、抑郁癥患者常見的表現,梔子厚樸湯除脹滿,抗焦慮,效果好。三方相合,作用面更寬,改善睡眠的效果尤其明顯。對于許多老年性癡呆等老年腦病患者來說,睡眠的改善就是其生活質量的提高,不可小視啊。
本文摘自微信公眾平臺“經方”,文章為黃煌老師在經方醫學論壇上多篇帖子的組合,中醫書友會
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